Остеосинтез пяточной кости

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ



При переломах пяточной кости со смещением отломков основным способом хирургического лечения является накостный остеосинтез (фиксация костных отломков специальными пластинами).

Оглавление:

Хирургическое вмешательство позволяет добиться восстановления правильного анатомического расположения костных фрагментов, которое имело место до травмы, и, при отсутствии осложнений ( присоединение инфекции, плохого заживления раны и др.), дает оптимальный результат. Тем не менее, не все пациенты с переломом пяточной кости являются кандидатами на хирургическое лечение. Для многих из них потенциальный риск осложнений (например, инфекционных) может быть больше, чем возможная выгода от операции. В любом случае, решение об операции хирург принимает после обсуждения этого вопроса с пациентом.

Техника остеосинтеза пяточной кости пластиной

Целью данного вмешательства является восстановление правильного положения костных отломков пяточной кости, которое имело место до травмы и их фиксация. Данная процедура может представлять значительные трудности – представьте, что вам нужно вновь собрать разбитое яйцо – скорлупку к скорлупке. Так и в случае с оскольчатыми переломами пяточной кости – при данной травме образуется много костных осколков, которые должны быть воссоединены в определенном порядке. Вот почему подобные операции доверяют обычно хирургам с большим опытом и стажем.

Во время операции пациент, как правило, располагается на боку. Разрез осуществляется по латеральной (внешней, боковой) стороне стопы. В подавляющем большинстве случаев, когда речь идет о переломах с образованием нескольких более-менее крупных осколков, выполняется L-образный разрез. Косой разрез используется редко, так как велик шанс некроза мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. Затем кости и мышцы, находящиеся над пяточной костью, осторожно сдвигают в стороны, обнажают сухожилия малоберцовых мышц, отводят их – в результате открывается хороший доступ к подтаранному суставу (чуть ниже щиколотки) и пяточной кости.

После осуществления доступа к отломкам и их ревизии начинается длительный процесс восстановления анатомической формы пяточной кости. Обычно при любом переломе имеются два наиболее крупных отломка – их соединяют первыми, временно фиксируя спицами или винтами. Суставная поверхность затем реконструируется за счет более мелких осколков, которые так же временно фиксируются до тех пор, пока форма пяточной кости не будет полностью восстановлена. При некоторых переломах может повреждаться и пяточно-кубовидный сустав, который также должен быть восстановлен. Затем устройства временной фиксации удаляются и заменяются винтами и специальной – пяточной – пластиной.



После воссоединения всех фрагментов кости особо большое значение имеет тщательное закрытие послеоперационной раны с целью уменьшения риска инфицирования. Также, в случае значительного повреждения суставного хряща, может потребоваться удаление суставных поверхностей таранной и пяточной костей с последующей их жесткой фиксцией относительно друг друга – артродез.

Восстановление после остеосинтеза пяточной кости

Первые две недели конечность иммобилизирована и находится в приподнятом положении, пациент принимает обезболивающие средства.

По окончании второй недели снимаются швы и пациент приступает к разработке движений в суставах стопы. К сожалению, сращение при переломах пяточной кости довольно долгое, т.к. она принимает на себя значительную нагрузку – вес всего тела, из-за чего пациенты с тяжелыми травмами пяточной кости не могут нагружать поврежденную ногу как минимум 8 – 12 недель после операции.

Возможные специфические осложнения после остеосинтеза пяточной кости

  • Медленное заживление раны. Хотя данное осложнение может иметь место после любых хирургических вмешательств, особенно часто встречается оно при оперативном лечении переломов пяточной кости. Кожа и мягкие ткани стопы зачастую снабжаются кровью недостаточно, что и обусловливает невысокую скорость заживления ран в этой области. Наиболее актуально это для курящих людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом.
  • Присоединение инфекции. Любые инфекционные осложнения могут стать большой проблемой, особенно если возникают они в результате операции по поводу перелома костей. Из-за анатомических особенностей мягких тканей стопы инфекция может быстро распространяться в глубину и вызывать воспалительные процессы непосредственно в кости . Зачастую инфекционные осложнения бывают обусловлены неадекватным заживлением раны.
  • Повреждение икроножного нерва может произойти в результате сдавления его рубцовой тканью, или непосредственно во время операции из-за какого-либо травматического воздействия. Если икроножный нерв поврежден или полностью пересечен, у пациента возникает нарушение чувствительности в зоне его иннервации и боль по ходу данного нервного ствола.
  • Артроз подтаранного сустава и тугоподвижность стопы – достаточно частые проблемы пациентов, прооперированных по поводу перелома пяточной кости. Однако, главная причина артроза в данном случае – сама травма, а не операция.
  • В 10 – 20% случаев пациенты страдают от дискомфорта или болей в области расположения металлоконструкций (пластин, винтов), использующихся для фиксации костных отломков, из-за чего нуждаются в их удалении после сращения перелома.

Актуальные вопросы остеосинтеза переломов пяточной кости

Материалы и методы.

А. Д. Щеглов, В. А. Неверов, А. А. Хромов



Кафедра травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», г. Санкт-Петербург

Вальгусная деформация большого пальца характеризуется целым рядом сопутствующих изменений, имеющих значение для понимания сущности указанной патологии и разработки патогенетически обоснованных методов лечения. Кроме вальгусного отклонения большого пальца, заболевание включает деформирующий артроз пл.

В основе заболеваний лежит асептический некроз участков губчатой кости, находящихся в условиях наибольшей механической нагрузки. Характерным является поражение эпифизов или апофизов трубчатых костей, а также тел некоторых мелких губчатых костей стопы и кисти. Остеохондропатии относят к болезням детс.

Переломы и переломовывихи переднего отдела стопы составляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6 % от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.Переломы фаланг пальцев стопы встречаются довольно часто, поскольку, являясь конеч.

Перелом пяточной кости

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Перелом пяточной кости

Оглавление

Перелом пяточной кости.

Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.



Этиология переломов пяточной кости.

Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.

Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях. Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.

Анатомия пяточной кости.

Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы. Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка. Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.

Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах. Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв. В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.

Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы. В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.



Пяточная кость артикулирует с 2 костями – таранной и кубовидной. Таранно-пяточный сустав состоит из трёх отдельных суставов именуемых также фасетками — передней, срединной и задней. Основную нагрузку несёт именно задняя фасетка. Между средней и задней фасетками располагается пяточная борозда, вместе с симметричной бороздой на таранной кости они формируют подтаранный синус.

Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.

Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа. Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия. Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.

Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.

Трабекулярное строение пяточной кости, схема.



Классификация переломов пяточной кости.

Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.

Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.

К внесуставным переломам относят переломы авульсионного или отрывного типа, например перелом переднего отростка — это отрывной перелом происходящий за счёт тяги прочной раздвоенной связки соединяющей пяточную и ладьевидную кости.

Перелом переднего отростка пяточной кости

Другим внесуставным переломом является перелом sustentaculum tali отростка поддерживающего таранную кость. Этот тип перелома довольно редко встречается изолированно от перелома тела пяточной кости. Однако существует группа лиц в которых изолированные переломы сустентакулюма встречаются намного чаще — это сноубордисты.

Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.

Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием

Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.

Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.

Основная линия перелома пяточной кости

Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:



в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:

Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.

Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.

I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).

II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).



IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.

IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.

III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).

IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.



IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.

IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.

Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть. В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org. Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.

Диагностика переломов пяточной кости.

Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.



Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.

На боковой проекции необходимо оценить угол Bohler (красные линии) и угол Gissane (зелёные линии). Угол Bohler образуется на пересечении двух линий 1 — от верхушки задней бугристости пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости и 2 — от верхушки переднего отростка пяточной кости к верхушке задней фасетки пяточной кости, в норме он составляет от 20 до 40°. Угол Gissane образован линией идущей вдоль передней части наружного отдела пяточно кости и наружным краем задней фасетки пяточной кости в норме составляет°.

Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.

В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.

Консервативное лечение переломов пяточной кости.

При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения.



При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель.

При переломах с незначительным смещением

Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются. К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт. предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.

Оперативное лечение переломов пяточной кости.

Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков. Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков. В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.

Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей.

Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.



Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Расширенный доступ к подтаранному синусу

Доступ Geel и Flemister

Задний доступ к пяточной кости

Доступ университета Cincinatti

Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости.

При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств:



1.Открытая репозиция и остеосинтез

2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез

3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации

4.Первичный артродез (подтаранного сустава)

1. Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости

Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.



Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.

Детализированное описание методики накостного остеосинтеза из расширенного латерального доступа с использованием пластин различной конфигурации можно посмотреть на https://www2.aofoundation.org .

2. Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез перелома пяточной кости

Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости. Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости. Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.

Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.

Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса



Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.

Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора

Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.

Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.

Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости



Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость

Репозиция отломков под рентгенологическим контролем

Временная фиксация отломков спицей

Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами

Восстановление угла Гиссана



3. Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации.

Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.

Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.

4. Первичный артродез подтаранного сустава.

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости

Артродез подтаранного сустава двумя винтами

Осложнения переломов пяточной кости.

Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах% со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.

Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.



Внутрисуставные переломы пяточной кости

П. Никитин, Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина

75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.

Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.

Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).

При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):


  1. переднее-медиальный
  2. переднее-латеральный
  3. сустентекулярный
  4. фрагмент латеральной стенки
  5. фрагмент задней суставной фасетки
  6. фрагмент бугра пяточной кости

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.

Рис. 3. Переломы пяточной кости со смещением отломков.

Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:

  • латеральная проекция
  • аксиальная проекция
  • косая проекция Бродена
  • передне-задняя проекция стопы

С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.

Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).

Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.

Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).

Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.

После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости – не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.

Фликтены (эпидермальные пузыри) на 3-й день после травмы (рис. 13). Если бы после правильной оценки ситуации операция была выполнена в первые сутки после травмы, картина была бы кардинально иной.

Принятие правильного решения о тактике лечения переломов пяточной кости является важнейшим фактором успеха:

  • Консервативное?
  • Оперативное?
    • оперативные доступы
    • варианты остеосинтеза

Основной вопрос раннего лечения мягких тканей при внутрисуставных переломах пяточной кости – распознавание и реагирование на проблему при динамическом наблюдении.

Ургентное хирургическое лечение показано при:

  • открытых переломах
  • повреждении сосудов и нервов
  • компартмент-синдроме
  • нерепонируемых переломах и угрожающем давлении отломков изнутри

Защита мягких тканей от дальнейшего повреждения требует стабилизации отломков, поднятия конечности, динамической оценки степени тяжести повреждения мягких тканей и отсрочки окончательного вмешательства.

Тактика при открытых переломах пяточной кости:

  • Первичная хирургическая обработка
  • Первичная фиксация отломков:
  • аппаратом внешней фиксации (рис. 14)
  • малоинвазивный остеосинтез спицами Киршнера или винтами
  • Отсроченый окончательный остеосинтез при необходимости (неудовлетворительное расположение отломков и удовлетворительном состоянии мягких тканей)

Острый компартмент-синдром наблюдается в 10 % случаев переломов! Клиника:

• сильная боль, этот пациент не даст вам спать всю ночь

Необходимо помнить, что может потребоваться ургентная фасциотомия!

Раннее лечение при закрытых переломах – это:

  • репозиция (устранения грубых смещений) отломков
  • шинирование (иммобилизация) с помощью мягкой задней лонгеты
  • возвышенное положение конечности
  • оценка степени тяжести повреждений
  • расстановка приоритетов

Ургентная хирургия при закрытых повреждениях редко необходима!

Показания к консервативному лечению:

  • минимальное смещение по суставу
  • минимальное смещение основных фрагментов
  • медицинские противопоказания к оперативному лечению
  • курение, алкоголизм, наркомания, псих. заболевания
  • возраст более 60 лет

Консервативное лечение включает:

  • холод 1–е сутки
  • возвышенное положение конечности 4-7 дней
  • обезболивающие, противоотечные средства
  • задняя лонгета 7-10 дней
  • в дальнейшем – разработка движений
  • ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки 6 недель
  • рентген-контроль через 6 недель и решение вопроса о дозированной весовой нагрузке
  • дозированная весовая нагрузка через 6 – 8 недель
  • рентген-контроль через 12 недель

Возможные проблемы после проведения консервативного лечения:

  • наличие значительного смещения в подтаранном суставе ведет к развитию артроза подтаранного сустава
  • наружный импинджмент-синдром за счет латерального экзостоза
  • тендинит малоберцовых сухожилий
  • деформация пяточной кости, расширение и уменьшение ее высоты

Показания к оперативному лечению:

  • смещение суставных поверхностей более 2 мм ( или их ротация)
  • дисконгруентность в суставе
  • нарушение осевых взаимоотношений фрагментов пяточной кости
  • отсутствие медицинских противопоказаний (сах. диабета, заболеваний сосудов нижних
  • конечностей)
  • открытые переломы
  • пациент младше 60 лет
  • пациент активно сотрудничающий с врачом
  • не курящий пациент

Выбор метода остеосинтеза:

  • Закрытая репозиция с использованием аппарата внешней фиксации является одним из самых распространённых методов лечения данной патологии в Украине. Его эффективность, особенно при внутрисуставных переломах с депрессией суставного плато, крайне сомнительна. Метод может быть использован только при переломах языкообразного типа.
  • Закрытая репозиция с использованием малоинвазивного остеосинтеза спицами Киршнера или канюлироваными винтами к сожалению выполняется очень редко в небольшом количестве клиник. Незначительное количество наблюдений не позволяет сделать заключение об эффективности данного метода.
  • Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной с винтами.

А вот закрытая аксиальная репозиция по Essex-Lopresty (рис. 15) – достаточно простой метод, который можно выполнить в любой клинике. Метод можно использовать только при переломах языкообразного типа, при всех других типах переломов выполнения репозиции данным методом практически невозможно. Важно помнить о необходимости рентгенологического контроля.

Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез или канюлированными винтами возможен при переломах с МИНИМАЛЬНОЙ депрессией суставного плато. Технология выполнения предполагает введение стержня в пяточный бугор после чего выполняется тракция по оси. Через небольшой разрез по латеральной поверхности поднимается суставная поверхность, дефект по возможности заполняется с помощью костной пластики. Затем через проколы в коже по спицам вводятся поддерживающие канюлированные винты.

Эту операцию выполняют при: наличии противопоказаний к открытому остеосинтезу, отказе пациента от остеосинтеза пластиной, у пожилых пациентов, которым длительная операция с кровопотерей противопоказана.

Рис. 15. Закрытая аксиальная репозиция по Essex-Lopresty.

Сроки операции открытой репозиции и внутренней фиксации определяются состоянием мягких тканей!

  • Первые 6 – 12 часов с момента травмы выполнение данной операции возможно при наличии
  • свободной операционной
  • свободной операционной бригады
  • необходимых инструментов и имплантов
  • квалифицированного хирурга
  • Не ранее 10 дней с момента травмы, когда спадает отечность стопы и на месте разреза появляются кожные складки. Оптимальные сроки – 14–20 сутки с момента травмы.
  • Внутренний (рис. 16) сейчас практически не используется. Его можно использовать при многооскольчатых переломах сустентекулярного фрагмента, а также при открытых переломах (в 90% случаев открытые переломы сопровождаются медиальным расположением раны, которая является готовым доступом)
  • Наружный (рис. 17). Основные проблемы – это сурральный нерв, который выполнении доступа, а также 2 сухожилия малоберцовых мышц. Во время рассечения тканей до надкостницы скальпель нужно держать строго перпендикулярно кости, чтобы не повредить перфорантные артерии (рис. 18). Затем лоскут отсепаровывается параллельно надкостнице. Лоскут удерживают с помощью спиц, что обеспечивает хорошую визуализацию подтаранного сустава (рис. 19).

Визуализация отломков достигается за счёт отведения наружной стенки, после чего открывается медиальный фрагмент сустентакулярного отростка (рис. 20), ориентируясь на который необходимо делать репозицию. Репозиция отломков может производиться с использованием стержня, введенного в пяточный бугор в сагиттальной или фронтальной плоскости (рис. 21).

Рис. 20. Визуализация перелома.

После выполнения репозиции проводится провизорная фиксация отломков спицами. Первые 2 спицы идут на фрагмент задней фасетки подтаранного сустава. Затем со стороны пяточного бугра спицами фиксируется передний фрагмент пяточной кости. При необходимости выполняется костная пластика дефекта, и пяточная кость закрывается наружной стенкой (рис. 22).

Рис. 22. Провизорная фиксация отломков.

Фиксация пластиной (рис. 23) может производиться несколькими способами:

  • без стягивающих винтов на заднюю фасетку подтаранного сустава
  • одним стягивающим винтом и спицей
  • просто стягивающим винтом
  • два стягивающих противоротационных винта

Во время операции необходимо выполнение интраоперационного рентгенологического контроля (рис. 24).

Рис. 24. Интраоперационный рентгенконтроль.

На сегодняшний день есть целый арсенал пяточных опорных пластин, которые хорошо фиксируют пяточную кость, пластины с угловой стабильностью (рис. 25).

Рис. 25. Примеры современных опорных пяточных пластин.

Необходимость применения костной пластики зависит от нескольких факторов:

  • Степени тяжести перелома и величины костного дефекта, образовавшегося после выполнения репозиции
  • Наличия у хирурга блокированных пластин (после появления блокированных пластин некоторые хирурги перестали использовать костную пластику, что, по их мнению, не оказало отрицательного влияния на результаты лечения)
  • Наличия у хирурга искусственной кости.

В таблице приведены данные нашей клиники. У 33% пациентов с переломами пяточной кости использовалась костная пластика. Необходимость ее использования возрастала при нарастании тяжести костного повреждения.

Таб. 1. Оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости.

Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).

Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).

Рис. 28. Результат остеосинтеза с использованием опорной пяточной пластины.

Суставная депрессия, у пациента развился компартмент-синдром (рис. 29).

В ургентном порядке выполнена фасциотомия, фиксация аппаратом внешней фиксации (рис. 30). Рис. 29. Суставная депрессия, компартмент-синдром.

На контрольной рентгенографии видно, что задняя фасетка подтаранного сустава стоит под углом 45° (рис. 31).

Через 2 недели после травмы (после закрытия фасциотомных ран) была выполнена окончательная репозиция и фиксация специальной пяточной пластиной и костная пластика (рис. 32).

Рис. 32. Остеосинтез с использованием опорной пяточной пластины.

Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения.

Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).

Рис. 35. Остеосинтез пластиной.

После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.

Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):

  • перелом пяточной кости
  • компрессионный перелом кубовидной кости
  • вывих плюсневых костей в суставе Лисфранка

Рис. 36. Каскадное повреждение стопы.

Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).

Рис. 37. Контрольные рентгенограммы после операции.

Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).

Рис. 38. Суставная депрессия.

Послеоперационное введение пациента:

  • возвышенное положение конечности3 –4 дня
  • ранняя разработка движений в суставах
  • снятиешвовна12 –14 сутки
  • ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на стопу 8 недель
  • рентген-контроль через 6-8 недель и 12 недель с момента операции
  • весовая нагрузка на стопу частичная через 2, полная через 3 месяца с момента операции
  • некроз краев послеоперационной раны, нагноение, остеомиелит
  • артроз подтаранного сустава
  • нейропатияn. suralis, n. tibialis posterior
  • тендиниты сухожилий малоберцовых мышц и задней большеберцовой мышцы
  • варус заднего отдела стопы

Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).

Рис. 41. Некроз краев послеоперационной раны.

Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.

Рис. 42. Слишком длинные фиксирующие винты.

Осложнение — проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.

Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).

Осложнение — перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.

  • Тактика лечения определяется тяжестью повреждения
  • Качественное обследование пациента определяет тяжесть повреждения
  • Консервативное лечение при переломах с незначительным смещением дает хороший результат
  • Время оперативного вмешательства определяется степенью тяжести повреждения мягких тканей
  • При правильном выполнении технологии операции возможно получить хорошие отдаленные результаты
  • Восстановление анатомии суставных поверхностей и тела пяточной кости дает лучшие результаты лечения
  • Спустя 3 и более недели после травмы выполнение операции крайне затруднено.
  • Послеоперационное лечение это ранние движения и поздняя нагрузка

Правильная последовательность действий определяет успех лечения.

Остеосинтез пяточной кости

Целью лечения является восстановление формы, положения пяточной кости и безболезненной функции во всех суставах стопы. На этапах лечения есть такие приоритеты:

1. Восстановление формы и положения пяточной кости.

2. Восстановление поверхности скольжения сухожилия M.peroneus.

3. Восстановление задне-боковой суставной поверхности.

4. Стабилизация отломков.

Консервативное лечение перелома пяточной кости. Консервативному лечению подлежат все внесуставные переломы, которые не ведут к значительному изменению формы пяточной кости. Для уменьшения боли и быстрого снятия отека эти переломы вначале иммобилизируют тыльной гипсовой лонгетой, затем циркулярной гипсовой повязкой.Частичная нагрузка конечности в связи с быстрой консолидацией спонгиознон кости силой 15 кг разрешается через 4 нед, полная нагрузка — через 8 нед.

Хирургическое лечение перелома пяточной кости. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости проводят по тем же принципам, что и лечение других внутрисуставных переломов: анатомическая репозиция, прочная фиксация и ранние движения со снятым весом конечности. Оперировать лучше сразу после травмы. Поэтапный план реконструкции пяточной кости такой:

1. Восстановление длины, ширины, высоты и оси.

2. Восстановление подтаранной и пяточно-кубовидной суставных поверхностей.

3. Стабильно-функциональный остеосинтез.

В зависимости от вида перелома и ситуации с мягкими тканями часто невозможно достичь всех 3 целей, поэтому реальный план лечения должен сужаться с учетом ценности отдельных этапов.

Остеосинтез (по крайней мере, центральных переломов пяточной кости) является технически наиболее сложной операцией, которую должен делать только опытный хирург. Отечность мягких тканей часто наступает быстро и при поступлении в клинику уже значительно выражена. Первичное лечение в течение 6 ч после травмы зачастую провести не удается, поэтому хирургическое лечение таких переломов, как правило, осуществляется не в рамках скорой помощи, а после спадения отека, через 6-10 дней после травмы. Перед операцией для защиты мягких тканей и уменьшения боли перелом следует иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой. Дополнительное применение льда, противовоспалительных препаратов и возвышенного положения конечности стимулирует уменьшение отека и боль. Для рентгенографии гипсовую повязку лучше снять. После 3-й недели реконструкция затрудняется, так как к этому моменту в сломанной спонгиозной кости уже появляются признаки консолидации, репозиция отломков становится сложной, поэтому остеосинтез, если это возможно, следует выполнять в течение первых 2 нед. При повреждении мягких тканей, вызванных деформацией пяточной кости и давлением отломков, рекомендуют провести закрытую репозицию пяточной кости. Если попытка не удается, то следующим этапом должен быть внешний остеосинтез аппаратом. После спадения отека можно выполнить внутренний остеосинтез. Во всех случаях не следует зашивать рану с натяжением.

Все открытые переломы пяточной кости требуют срочного лечения. При этом положение и размеры повреждения мягких тканей часто не допускают «классического» остеосинтеза, поэтому остеосинтез может быть выполнен спицами Киршнера или аппаратом внешней фиксации.

Хирургический доступ выбирают в зависимости от вида перелома.

Латеральный хирургический доступ рекомендуют применять при оскольчатых переломах пяточной кости. Он дает достаточный обзор и не допускает повреждения n.tibialis, проходящего в поле медиального разреза. Разрез кожи начинают на 5 см краниально от верхушки наружной лодыжки между ахилловым сухо-жилием и задним краем малоберцовой кости. Разрез идет вначале дистально, затем под прямым углом в направлении основания пятой плюсневой кости. Его протяженность в дистальном направлении зависит от того, нужно ли проверять и восстанавливать пяточно-кубовидный сустав. С целью максимального щажения мягких тканей лоскут из кожи с подкожной тканью и фасцией, пяточно-малоберцовую связку, а также ветви n. suralis следует мобилизовать и удерживать краниально тремя спицами, введенными в таранную кость При необходимости открывают рrос. anterior путем иссечения собственной фасции т. abductor digiti minimi, отодвигая ее в направлении подошвы.

Как правило, латеральный доступ имеет то преимущество, что показывает вдавление суставных фрагментов, которые можно поднимать и реконструировать под контролем зрения.

Иногда на компьютерной томограмме медиально от смещенного перелома обнаруживаются отломки, которые невозможно репонировать и фиксировать из латерального доступа. В этих случаях необходим медиальный доступ. Разрез кожи делают на половине высоты между подошвой и внутренней лодыжкой.

Проникновение вглубину осуществляется осторожно, мышца удерживается плантарно от операционного поля. Сосудисто-нервный пучок осторожно мобилизуют и захватывают резиновой петлей, связки удерживают тупым крючком проксимально.

Оглавление темы «Травмы пяточной кости и стопы»:

Остеосинтез пяточной кости

Остеосинтез пяточной кости – открытое устранение смещения с фиксацией костных фрагментов винтами или специальными пяточными пластинами. Показанием к операции являются компрессионные и многооскольчатые переломы, сопровождающиеся смещением отломков, значительной деформацией и изменением формы суставных поверхностей. Хирургическое лечение также показано при двукратных безуспешных попытках закрытого вправления и вторичном смещении. Больной располагается на боку, вмешательство осуществляется через наружный боковой, реже – косой разрез. В послеоперационном периоде накладывают гипсовую повязку на 2 недели, затем переходят к реабилитационным мероприятиям. Общий срок восстановления составляет 8-12 недель.

В Москве остеосинтез пяточной кости стоит 39075р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 38 адресам.

Переломы костей стопы

Перелом пятки

Перелом пяточной кости является довольно неприятной травмой, составляющей около 3% переломов всех костей. Возможно возникновение перелома как одной, так и обеих пяточных костей. Это зависит от того, каким образом произошло падение (на одну или на обе конечности).

Основной метод лечения перелома пяточной кости – остеосинтез пластиной. Главная цель данного метода – восстановление правильного положения костных отломков пяточной кости, а также их фиксация. В проведении данного вида операций очень важен большой опыт, поскольку при оскольчатых переломах пятки образуется множество костных осколков, которые необходимо воссоединить в определённом порядке.

В ходе операции пациент располагается на боку. Врач производит разрез по внешней стороне стопы. Зачастую, при переломах с образованием нескольких более-менее крупных осколков, осуществляется L-образный разрез. Существует также и вариант косого разреза, но его используют довольно редко, поскольку в таких случаях есть вероятность возникновения некроза мягких тканей из-за нарушения в них кровообращения. Далее врач сдвигает в сторону кости и мышцы, расположенные над пяточной костью, обнажая сухожилия малоберцовых мышц и отводя их. Это позволяет открыть доступ к пяточной кости и подтаранному суставу, находящемуся немного ниже щиколотки.

Записаться на бесплатную консультацию врача:

После того, как получен доступ к отломкам, мы переходим к процессу восстановления анатомической формы пятки. В большинстве случаев для перелома пятки характерно наличие 2-х наиболее крупных отломков. Данные отломки врач соединяет в первую очередь и фиксирует их на время спицами либо винтами. Затем с помощью более мелких осколков происходит процесс реконструкции суставной поверхности. Данные осколки также временно фиксируют до полного восстановления формы пяточной кости. Некоторые переломы сопровождаются также и повреждением пяточно-кубовидного сустава, который также требует восстановления. Далее врач удаляет конструкции временной фиксации, заменяя их винтами и специальной пластиной.

Рис. 1. Пяточная малая LCP-пластина для фиксации при переломах пяточной кости

Рис. 2. Пяточная малая LCP-пластина для фиксации при переломах пяточной кости

Рис. 3. Блокирующий винт для фиксации пластины при переломах пяточной кости

Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев

Переломы плюсневых костей

Стопа человека имеет сложное строение, включающее в себя мышцы, кости, сухожилия, связки и мягкие ткани. Из примерного количества костей, входящих в состав стопы (26 костей), плюсневыми костями являются всего 5 (длинные кости среднего отдела стопы). В процентном соотношении переломы плюсневых костей составляют около 6% от переломов всех костей скелета. Наиболее часто встречаются переломы пятой и четвёртой плюсневых костей, причиной чего является их анатомическое расположение.

На выбор метода лечения переломов плюсневых костей оказывают влияние характер, локализация перелома плюсневой кости, а также факт смещения отломков.

При переломе плюсневой кости без смещения отломков применяют такой тип иммобилизации как гипсовая повязка, которая позволяет защитить кости стопы от разнообразных воздействий, а также добиться правильного анатомического расположения фрагментов костей.

Случаи, когда в результате перелома у пациента происходит смещение костных отломков плюсневых костей, требуют проведения операции, так называемого остеосинтеза, представляющего собой сопоставление и фиксацию отломков специальными миниимплантами. На сегодняшний день новые достижения современной медицины позволяют сопоставить фрагменты костей и удержать их в правильном положении. Во время оперативного лечения врач проводит внутрикостную фиксацию с помощью стержня. Основное преимущество данного метода заключается в том, что пациент может в кратчайший срок после проведения операции нагружать стопу и расширить объём активных и пассивных движений пальцами.

Переломы фаланг пальцев

Причиной перелома фаланг пальцев может быть как прямой, так и непрямой механизм, от чего зависит классификация переломов.

Если переломы фаланг пальцев сопровождаются незначительным смещением, либо смещение отсутствует, то лечение заключается в наложении гипсовой повязки. В случаях со смещением для обеспечения движения в суставах пальцев врач проводит остеосинтез (фиксацию отломков). Данный метод хирургического лечения позволяет избежать контрактуры (ограничения подвижности сустава), которая может стать причиной возникновения полного отсутствия движений в суставе.

Переломы со смещением отломков требуют их фиксации. Различают следующие виды фиксации отломков при переломах фаланг пальцев:

  • спицами через проколы кожи;
  • пластиной и/или винтами, устанавливаемыми через разрез.

Благодаря установке фиксаторов, пациент может начинать разработку движений в суставах уже через несколько дней после операции.

Для фиксации отломков при переломах основания или головки фаланги в большинстве случаев используют спицы либо винты. В случаях переломов диафиза применяют фиксацию винтами или пластиной.

Рис. 1. Примеры пластин для фиксации переломов плюсневых костей и фаланг пальцев

Перелом таранной кости

Около половины переломов таранной кости (в том числе очень сложных) происходят в составе политравмы. Из-за особенностей кровообращения таранной кости при смещённых либо раздробленных переломах таранной кости повреждению подвергаются питающие сосуды, которые способствуют «умертвлению» кости с её ассептическим некрозом.

Для восстановления кровоснабжения и анатомии таранной кости, а также осевых взаимоотношений и нормального функционирования стопы врач прибегает к хирургическому вмешательству.

При изолированных повреждениях (переломо-вывихах) необходимо как можно скорее провести операцию, поскольку может начаться повреждение мягких тканей, в следствие чего появятся пузыри и операцию придётся отложить на длительный период.

На выбор доступа при проведении операции влияют тип перелома и состояние мягких тканей.

Существуют такие виды доступа как:

  • передне-наружный;
  • передне-внутренний либо задне-внутренний
  • задний;
  • комбинированный (сочетание нескольких из вышеперечисленных доступов).

Существуют следующие методы фиксации отломков при переломах таранной кости:

  • с помощью стягивающих (канюлированных) винтов 2,7-4,5 мм (рис. 1). ;

Рис. 1. Фиксация отломков стягивающими винтами