Остеомиелит хирургическое лечение

Хронический остеомиелит



Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Оглавление:

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

  1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
  2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
  3. По течению – острый, подострый, хронический.
  4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Хронический гематогенный остеомиелит – является стадией гнойно-некротичского процесса, которому, как правило, предшествует острая стадия. В 20-30% случаях встречаются первично-хронические формы остеомиелита (абсцесс Бродди, склерозирующий остеомиелит Гарра), которые встречаются у пациентов со сниженном иммунитетом при наличии «дремлющих» очагов инфекции. Типичной локализацией гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите являются бедренная и большеберцовая кости.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).



По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ (http://tomo-tomo.ru/), позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.



Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.


Санирующие операции подразделяются на:
  • краевая резекция пораженного участка,
  • концевая резекция фрагментов длинной кости
  • сегментарная резекция пораженного участка
  • ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.
  • Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
  • Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
  • Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
  • Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
  • Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

  1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
  2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
  3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
  4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
  • кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
  • методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией

    В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

    В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

    Источник: http://dr-anikin.ru/khirurgicheskie-zabolevaniya/37-khronicheskij-osteomielit-simptomy-diagnostika-lechenie

    Остеомиелит – симптомы, причины развития, методы лечения

    Остеомиелит – воспалительный процесс кости, который вызывается патогенными бактериями, в крайне редких случаях – грибами. В результате прогрессирования воспаления в кости происходит увеличение в объеме костного мозга, происходит сдавление кровеносных сосудов в костном мозге – это провоцирует значительное уменьшение или полное прекращение кровоснабжения кости. В некоторых случаях воспалительный процесс выходит за пределы кости, и в таком случае в мягких тканях будут образовываться гнойные абсцессы.

    Классификация остеомиелита

    Различают всего два вида рассматриваемого заболевания по этиологическим признакам – неспецифический и специфический. В первом случае причиной развития остеомиелита являются патогенные грибки и гноеродные бактерии, во втором – заболевание развивается на фоне заражения определенной микрофлорой (например, бруцеллез или сифилис).

    Инфекция может проникнуть в кость двумя путями:

    • гематогенным – вирус проникает с потоком крови из какого-либо очага воспаления в организме (например, ангина, кариес, инфицированная рана кожного покрова и так далее);
    • экзогенным – инфекция, попавшая в организм, является результатом неграмотно проведенного хирургического вмешательства или после тяжелого ранения.

    Обратите внимание: на ранних стадиях развития остеомиелита гематогенный и экзогенный виды протекает с разными симптомами, но в скором времени различить эти виды очень тяжело даже специалистам – клиническая картина у них становится одинаковой.

    По симптоматике рассматриваемое заболевание делится на следующие формы:

    Причины остеомиелита

    Основным возбудителем рассматриваемого заболевания являются стафилококки, а чаще всего при обследовании выявляется именно золотой стафилококк. Однако врачи утверждают – остеомиелит может развиться и на фоне попадания в организм кишечной палочки, гемолитического стрептококка и/или синегнойной палочки.

    Совсем необязательно, что при попадании в организм человека вышеуказанных патогенных возбудителей начнется развитие именно рассматриваемого заболевания – для этого должны «сойтись» несколько факторов одновременно. Такими факторами являются:
    • аллергические заболевания;
    • вынужденное голодание или нарушенный режим/рацион питания;
    • ослабленный иммунитет;
    • инфекции скрытого характера;
    • различные травмы;
    • длительно текущие простудные заболевания;
    • нарушение психоэмоционального состояния;
    • обморожения и/или ожоговые поражения кожных покровов и мягких тканей.

    Кроме этого, к факторам риска врачи относят язвенную болезнь, туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования.

    Обратите внимание: достоверной информации о том, по каким причинам начинается развитие остеомиелита, у медиков нет до сих пор. Есть теория о механизме развития рассматриваемого заболевания (аллергическая, сосудистая и нервно-рефлекторная), но это лишь теория, не имеющая четкого подтверждения .

    Симптомы остеомиелита

    Самым опасным считается остеомиелит, который развился на фоне внутренней инфекции – болезнь развивается стремительно, в течение 2 суток. Примечательно, что в эти два дня никаких ярко выраженных симптомов нет – больной может лишь ощущает неинтенсивные боли в суставах и мышечных тканях, общее недомогание. Через 2 дня внезапно повышается температура тела сразу до 40 градусов, появляется сильная боль в пораженной кости. Далее рассматриваемое заболевание развивается стремительно – боль в пораженной кости усиливается при движении и вынуждает больного к обездвижению, появляется тошнота и рвота, общее состояние резко ухудшается.

    Главная проблема такого бессимптомного протекания остеомиелита – быстрый переход из локализованного очага воспаления в разлитой (когда поражаются и мягкие ткани), из острой формы в хроническую.

    Если остеомиелит развивается на фоне интоксикации организма, то будут проявляться следующие симптомы:

    • внезапное падение артериального давления;
    • появляются нерегулярные боли в области сердца;
    • может развиться судорожный синдром;
    • больной теряет сознание;
    • кожные покровы приобретают желтоватый оттенок.

    По клинической картине врачи разделяют два типа течения остеомиелита – генерализованный и локальный. В первом случае будут зафиксированы следующие симптомы:

    • повышение температуры до 40 градусов;
    • наблюдается общая интоксикация;
    • имеются поражения неврологического характера – судороги, бред, потеря сознания;
    • боль в пораженной кости интенсивная, приобретает постоянный характер;
    • у больного имеется липкий пот, может присутствовать озноб.

    При локальном течении рассматриваемого заболевания будут следующие признаки:

    • температура тела повышается только до 38, 5 градусов;
    • над поврежденным участком кости появляется припухлость и покраснение;
    • боль, имеющая постоянный характер (больные ее описывают как «ломоту»);
    • появляются абсцессы;
    • сквозь кожу начинает выделяться гной;
    • движения крайне ограничены.

    Вообще, симптомы остеомиелита во многом зависят от того, какая именно кость поражена воспалительным процессом – например, если развивается патология в челюстных костях, то боль будет присутствовать не только в конкретном месте, но и «разливаться» к виску, в глазницы.

    Обратите внимание: если внезапно повысилась температура, появились боли в костях (локализация не имеет значения), присутствует сильная слабость , то немедленно обращайтесь за медицинской помощью. В некоторых случаях рассматриваемое заболевание развивается стремительно и если профессиональная помощь не будет оказана, то возможен летальный исход.

    Хронический остеомиелит

    Симптомы хронической формы рассматриваемого заболевания будут отличаться от признаков острого течения. От пациентов будут поступать жалобы на:

    • постоянную боль в пораженной кости неинтенсивного характера;
    • температуру тела – она всегда субфебрильная (37, 5 градусов максимум);
    • образуются свищи в местах расположения очага воспаления;
    • выделение через отверстия свищей гноя и фрагментов отмерших частиц тканей;
    • отсутствие полноценного сна.

    Диагностирование остеомиелита

    Как правило, специалист может заподозрить рассматриваемое заболевание только на основе жалоб пациента – слишком они характерные. Но для подтверждения нужно будет провести полноценное обследование организма:

    Подобное обследование поможет врачу не только удостовериться в правильности постановки предварительного диагноза остеомиелит, но и позволит определить вид возбудителя заболевания.

    Методы лечения остеомиелита

    Лечение остеомиелита – это комплекс мер, которые состоят из медикаментозного лечения, хирургического вмешательства и физиопроцедур.

    Медикаментозное лечение

    Основное лекарственное средство, применяемое для лечения рассматриваемого заболевания – антибактериальное. Выбор конкретного антибиотика зависит только от результатов обследования, от выявления определенного возбудителя болезни – решить вопрос может только врач. Вводится антибактериальный препарат непосредственно в очаг воспалительного процесса, прямо вовнутрь костной полости. Курс лечения антибактериальным препаратом длительный – от 1 до 2 месяцев, а в особо тяжелых случаях лечение может составлять и 3, и 4 месяца.

    Особенности медикаментозного лечения остеомиелита:

    • обязательно нужно обеспечить неподвижность той части тела, в которой поражена кость – например, загипсовать ногу, руку или надеть корсет, поставить шины на челюсть;
    • так как курс введения антибактериальных препаратов слишком длительный, пациенту необходимо проводить инфузионные вливания специальных растворов – они помогут организму справиться с агрессивным влиянием больших доз антибиотиков;
    • если поражение слишком тяжелое, то нужно проводить ультрафиолетовое облучение крови;
    • если диагностируется сепсис, то проводится очищение крови от токсинов;
    • на протяжении всего курса лечения врач должен контролировать электролитный баланс организма больного.

    Оперативное лечение остеомиелита

    Показаниями к проведению хирургического лечения остеомиелита являются:

    • гнойное воспаление надкостницы;
    • слишком частые рецидивы болезни;
    • сформированные свищи;
    • протекание болезни в нетипичной форме;
    • воспалительный процесс становится гнойным.

    Суть оперативного вмешательства заключается в удалении гнойного очага, но вообще процесс операции по поводу остеомиелита выглядит следующим образом:

    1. Антисептиками обрабатывается поле будущего хирургического вмешательства.
    2. Анестезиолог оценивает состояние пациента.
    3. Хирург путем разреза добирается до гнойного очага.
    4. С помощью специальных инструментов открывается участок кости прямо над очагом.

    Обратите внимание: если наблюдается разлитые гнойные образования, то сначала удаляются они, а уж потом хирург работает непосредственно над гнойным очагом на костной ткани.

    1. Далее специальным инструментом сверлятся небольшие отверстия в кости в форме прямоугольника – получится снять пластину, если медицинским лобзиком провести/выпилить стороны по точкам сверления. Перед хирургом появляется дно костномозгового канала – именно тут и сосредоточен очаг остеомиелита.
    2. Канал промывается антисептиками, затем в него вставляется дренажная трубка.
    3. Края раны ушиваются послойно.

    В послеоперационном периоде делают промывание раны через дренаж с применением антисептических растворов и контролируют содержимое из раны. При положительной динамике рана постепенно ушивается.

    Физиопроцедуры

    Речь идет о лечебной физкультуре — упражнения назначит врач, а специалист составит график занятий/тренировок. Начинать занятия лечебной физкультурой можно только через 20 дней после проведения хирургического вмешательства или же при стабилизации состояния пациента при медикаментозном лечении.

    Регулярно проводимые упражнения под контролем специалиста помогут восстановить работоспособность мышц, обеспечат поступление витаминов и минеральных веществ к костной ткани.

    Стоит также подкорректировать рацион питания больного с диагнозом остеомиелит – в меню должны присутствовать продукты, богатые железом, кальцием, фосфором, витаминами, магнием. Не стоит увлекаться в период лечения рассматриваемого заболевания жареными и копчеными продуктами, специями, кофе и шоколадом – организм нуждается в поддержке, перегружать его точно не стоит.

    Обратите внимание: очень часто можно встретить рецепты лечения остеомиелита народными средствами – целители обещают буквально за несколько дней избавить от болезни. На самом деле такой агрессивный воспалительный процесс невозможно остановить лишь лекарственными настойками, отварами и мазями на основе растений, меда и других продуктов. Только профессиональная медицинская помощь предотвратит переход острой формы остеомиелита в хроническую, предупредит развитие сепсиса.

    Остеомиелит – опасное заболевание, которое может привести к инвалидизации пациента, а в некоторых случаях и к летальному исходу. Поэтому при появлении первых признаков рассматриваемой патологии следует немедленно обратиться за помощью к специалистам – возможно, остеомиелит и не будет подтвержден, но перестраховаться обязательно нужно.

    Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории.

    3,289 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

    Источник: http://okeydoc.ru/osteomielit-simptomy-prichiny-razvitiya-metody-lecheniya/

    Остеомиелит: лечение, осложнения и прогноз

    Лечением остеомиелита в большинстве случаев занимаются врачи-травматологи в стационарных условиях. Лечение должно быть всестороннее и включать как медикаментозную терапию (консервативное лечение), так и активные хирургические вмешательства.

    Общие принципы лечения остеомиелита

    Пациенту обязательно назначаются антибиотики, которые подбирают индивидуально после посева и определения чувствительности микроорганизмов. В ходе длительного лечения (не менее 4 недель), препараты меняют и комбинируют друг с другом для достижения наилучшего результата. Для снижения интоксикации и температуры больные получают достаточные по объёму внутривенные инфузии (капельницы) с обезболивающими, противовоспалительными и препаратами, улучшающими текучесть крови (реологические свойства).

    Для быстрого очищения раны от гнойного содержимого и ускорения процессов восстановления – местно рану обрабатывают антисептическими мазями и протеолитическими ферментами, защищают антибактериальными раневыми покрытиями.

    Хирургическое лечение проводят для выполнения двух основных целей во время операции: санировать гнойный очаг (вскрыть все гнойники и дать отток отделяемому) и удалить мёртвую костную ткань (секвестры), которые поддерживают воспаление. После таких вмешательств остаются обширные полости в кости и окружающих тканях. Для заполнения этих дефектов выполняют восстановительные операции.

    Принципы оперативного лечения остеомиелита

    Выделяют 4 принципа оперативного лечения заболевания:

    Принцип первый — полноценная хирургическая санация. Удаляются все омертвевшие ткани, кость резецируют (удаляют) до появления кровоточивости из костной ткани, иссекают свищевые ходы, удаляют секвестры. Для повышения эффективности обработки используют вакуумирование, пульсирующую струю антисептиков и антибиотиков.

    Вмешательство заканчивают дренированием раны трубками (для отхождения раневого отделяемого). После операции в течение 2 недель назначают постельный режим с возвышенным положением конечности. Раз в месяц выполняют рентгенографию для контроля за сращением перелома и оценки восстановления костной ткани.

    Принцип второй — выполнение стабильного остеосинтеза (иммобилизация). Используют наружный остеосинтез — используют собственный костный трансплантат, который дозированно (1 мм в сутки) перемещают в дефект кости. Дефект постепенно полностью заполняется и формируется полноценная кость.

    Принцип третий — достаточное по объёму замещение дефектов мягких тканей. По возможности, рану закрывают собственными местными тканями. Для этого используют различные методы пластики, эффективность которых доказана временем. При глубоких дефектах используют собственные местные мышечные лоскуты на питающей ножке из соседних участков. В последнее время наибольшей популярностью пользуется закрытие дефектов с помощью лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

    Благодаря хорошей циркуляции крови, он быстро подавляет инфекционный процесс, более эластичен, мало подвержен склерозированию и может использоваться для закрытия обширных дефектов суставной области. Большинство хирургов избегают применения свободных лоскутов, что связано с частым их омертвением (некрозом), стараясь применять островковые лоскуты или на ножке.

    Принцип четвёртый — пластика костных дефектов тканями с хорошим кровоснабжением. После адекватной обработки инфицированной кости остаётся обширная полость. Отсутствие кровоснабжения в этом участке поддерживает инфекционный процесс. Цель пластики состоит в том, чтобы заменить мёртвую кость и рубцовые ткани на хорошо кровоснабжаемые.

    Свободную пластику ( когда трансплантат не на ножке) стараются применять только в тех случаях, когда все остальные способы неэффективны. Обычно хорошо кровоснабжаемые костные трансплантаты формируют из малоберцовой или подвздошной костей.

    Новые перспективы в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом открылись с использованием биоимплантов, которые близки по составу к кости, не отторгаются и постепенно прорастают сосудами и замещаются новой собственной костной тканью.

    Осложнения остеомиелита

    Осложнения разделяются на общие (всего организма) и местные (в области пораженной конечности).

    Самое грозное общее осложнение — сепсис (в быту — заражение крови). Это распространение инфекции по всему организму с отсевом гнойных очагов в различных органах и тканях.

    Осложнения в области инфицированной конечности (местные):

    • Абсцесс – скопление гноя, ограниченное капсулой;
    • Флегмона – пропитывание гноем рядом расположенных мягких тканей;
    • Гнойный артрит – воспаление сустава с образованием в его полости гноя;
    • Переломы, возникающие самопроизвольно;
    • Анкилоз — неподвижность сустава из-за сращения при артрите;
    • Контрактура – неподвижность в конечности из-за рубцовых сращений в мышцах.

    Прогноз при остеомиелите

    Выздоровление пациента напрямую зависит от особенностей его иммунитета, запущенности процесса, возраста. Выздоровление и восстановление функции поражённой конечности во многом зависит от проведенного лечения. Оперативное лечение остеомиелита является обязательным, и рассчитывать на хороший стойкий результат без него невозможно.

    Хорошим считается результат, если в течение 3 лет после оперативного лечения остеомиелита у пациента не было рецидива (возврата) заболевания. По среднестатистическим данным, такой эффект достигается у 70% прооперированных пациентов.

    Длительность нетрудоспособности, как правило, около 12 месяцев и зависит от распространённости воспаления и быстроты закрытия дефекта. При нарушениях функции опорно-двигательного аппарата пациенту проводится медико-социальная экспертиза для присвоения группы инвалидности.

    Не занимайтесь самолечением, без качественной санации инфицированного очага достигнуть излечения невозможно. Помните о серьёзных осложнениях и при малейших подозрениях обращайтесь за помощью к врачу.

    Источник: http://spina-sustav.ru/bolezni/osteomielit-lechenie-oslozhneniya-i-prognoz.html

    Остеомиелит — классификация и лечение

    Остеомиелит — это гнойный воспалительный процесс, поражающий костную ткань и костный мозг.

    По способу проникновения возбудителя:

    1). Гематогенный остеомиелит — инфекция попадает в кость через кровь.

    2). Посттравматический остеомиелит:

    • Собственно посттравматический — обычно возникает после открытых переломов.
    • Огнестрельный.
    • Послеоперационный.

    По течению различают:

    1). Острый остеомиелит (острая стадия).

    2). Хронический остеомиелит (хроническая стадия).

    3). Атипичные формы (первично-хронический остеомиелит):

    • Абсцесс Броди.
    • Склерозирующий остеомиелит Гарре.
    • Альбуминозный остеомиелит Оллье.

    Этим заболеванием чаще страдают подростки, причем мальчики в 3 раза чаще девочек. Область коленного сустава поражается чаще других.

    Этиологическим фактором чаще является стафилококк, реже — стрептококк или кишечная палочка.

    Этапы возникновения гематогенного остеомиелита:

    1). Внедрение возбудителя через входные ворота — ссадину, фурункул, рану и т.д.

    3). Занос микроорганизмов в кость (чаще — в метафизарную зону). Возбудитель может вызвать остеомиелит через несколько дней, месяцев, а может вообще не вызвать. Развитие заболевания обычно связано:

    • С травмой (более 50% случаев).
    • Со снижением общей или местной резистентности организма (сопутствующие заболевания, переохлаждение и т.д.).

    4). В метафизе, на границе с эпифизарным хрящом, образуется небольшой гнойник, который, расплавляя костные балки, распространяется в направлении диафиза. Развивается тромбоз сосудов кости.

    5). Происходит некроз костного мозга, в результате чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри.

    6). Через гаверсовы каналы гной распространяется под надкостницу, отслаивая ее. Образуется поднадкостничный (субпериостальный) гнойник.

    7). Происходит омертвение кости, что ведет к всасыванию токсических продуктов в кровь и развитию интоксикации.

    8). Внутри костномозгового канала повышается давление, что вызывает жесточайшие боли.

    9). В дальнейшем гной, расплавляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани. Образуется межмышечная флегмона. Обычно прорыв надкостницы сопровождается некоторым уменьшением болей.

    10). Далее процесс обычно, расплавляя кожу, прорывается наружу и переходит в хроническую фазу (вторично-хронический остеомиелит). Обычно это наступает в срок от 3 недель до 4 месяцев.

    Симптомы гематогенного остеомиелита

    1). Заболевание обычно начинается остро, с появления выраженных общих симптомов: повышение температуры до 40 о С, головная боль, бессонница, симптомы интоксикации.

    2). Через несколько часов (дней) появляется сильнейшие распирающие боли в области очага. Боли усиливаются при движениях и при осевой нагрузке на конечность. При пальпации боли обычно не усиливаются.

    3). Легкая припухлость и гиперемия над очагом появляются обычно через несколько дней после появления болей, а примерно через неделю становятся выраженными (т.к. в это время формируется поднадкостничный гнойник).

    4). Развивается мышечная контрактура в близлежащих суставах. Кроме того, из-за болей больные и сами не двигают конечностью.

    5). Примерно через неделю после образования поднадкостничного гнойника он прорывается в окружающие ткани. Клинически это характеризуется уменьшением болей, т.к. снижается давление внутри костномозгового канала.

    6). В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые проявления постепенно стихают и процесс переходит в хроническую стадию.

    Особенности симптомов хронического остеомиелита:

    • Характерны ноющие боли в области патологического очага.
    • Имеются один или несколько длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым.
    • При обострении – боли усиливаются, повышается температура, развивается гиперемия вокруг очага. Обычно обострение связано с временным самостоятельным закрытием свища.
    • На рентгенограмме определяется утолщение кости за счет надкостницы (периостит), наличие полостей с секвестрами, остеосклероз, сужение костномозгового канала.
    • В диагностике помогает фистулография – в свищ вводят рентгеноконтрастное вещество (урографин, омнипак или др.) и делают снимки в 2 проекциях. Это позволяет уточнить ход свища.
    • В диагностике также используют (хотя и реже) компьютерную томографию и сцинтиграфию.

    Дополнительные методы диагностики хронического остеомиелита

    1). Лабораторные исследования: в анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

    2). Рентгенографические данные появляются примерно через 2 недели после начала заболевания:

    • Сначала наблюдается отслойка надкостницы с признаками периостита.
    • Затем появляются зоны разрежения костной ткани в области метафиза.
    • Через 2-4 месяца обнаруживаются секвестры и секвестральные полости.
    • При наличии свищей для уточнения их хода проводят фистулографию с рентгеноконтрастным веществом (урографин и др.).

    3). В диагностике помогают и другие методы:

    • Термография, радиотермометрия.
    • Ультразвуковое исследование.
    • Сканирование с радиоактивными изотопами.

    Возможные осложнения хронического остеомиелита:

    1). Деформации костей.

    2). Анкилозирование суставов.

    3). Малигнизация стенок свищевых ходов.

    4). Патологические переломы, образование ложных суставов и дефектов в кости.

    5). При длительном течении может развиться амилоидоз внутренних органов.

    используются препараты широкого спектра действия: цефалоспорины (цефазолин, клафоран), а также остеотропные антибиотики (линкомицин, клиндамицин). После взятия посева из свища (при хроническом остеомиелите) антибиотик подбирают согласно чувствительности микроорганизма.

    2). Детоксикационная инфузионная терапия:

    • Коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин) и кристаллоидные растворы (физраствор) – применяют в нетяжелых случаях.
    • Детоксикационные растворы (гемодез, неокомпенсан и др.) – применяют в тяжелых случаях.
    • При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

    3). Иммунокорригирующая терапия:

    Используются левамизол (декарис), нуклеинат натрия, тималин, Т-активин, гипериммунная плазма, гамма-глобулин, интерлейкины (ронколейкин).

    4). Симптоматическая терапия:

    • Обезболивающие средства — анальгин (в/м).
    • Противовоспалительные средства – аспирин.
    • При нарушениях сердечной деятельности – применяют диуретики, сердечные гликозиды и т.д.
    • По показаниям проводится коррекция кислотно-щелочного равновесия и водно-солевого баланса.

    Оперативное лечение остеомиелита:

    При остром остеомиелите к операции прибегают редко, т.к. обычно удается прервать процесс на начальных стадиях (до образования межмышечной флегмоны и свища) путем проведения общей терапии в сочетании с иммобилизацией пораженной конечности.

    При неэффективности консервативной терапии в течении нескольких дней, применяют оперативное лечение:

    1). После обработки кожи, делают разрез над очагом и обнажают пораженный участок кости.

    2). Производят трепанацию кости, т.е. наносят фрезевые отверстия в кости над патологическим очагом и устанавливают перфорированные трубчатые дренажи для проточно-промывного дренирования.

    3). В послеоперационном периоде производят регулярное промывание антисептиками.

    4). В дальнейшем рану лечат согласно принципам терапии гнойных ран.

    При наличии межмышечной флегмоны:

    1). Флегмону вскрывают, эвакуируют гной.

    2). Рассекают надкостницу и проводят ревизию кости: при обнаружении полости ее выскабливают острой костной ложечкой Фолькмана.

    3). Операцию заканчивают трепанацией кости и проточно-промывным дренированием.

    4). Иммобилизация обязательна. В послеоперационном периоде полость ежедневно промывают антисептиком через дренажи.

    5). В дальнейшем рану лечат согласно принципам терапии гнойных ран.

    При хроническом остеомиелите:

    1). Во все свищевые ходы вводят смесь перекиси водорода с раствором метиленового синего, в результате чего те прокрашиваются в синий цвет.

    2). Иссекаются все свищевые ходы в пределах здоровых тканей.

    3). Производится трепанация кости с полным раскрытием полости. Стенки полости удаляют до появления неизмененной кости. При наличии секвестров – их удаляют.

    4). Полость дренируют с помощью перфорированный трубок, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание антисептиками.

    Если при операции образуется большая полость, то можно выполнить пластику кости:

    • Мышечным лоскутом “на ножке”.
    • Аутокостью или консервированной деминерализованной донорской костью.
    • Титановыми накостными пластинками.
    • Жировой тканью или большим сальником (редко).

    Эти методы позволяют снизить вероятность патологического перелома в этом месте.

    Атипичные формы остеомиелита

    Протекают как первично-хронические.

    • Имеется ограниченный некроз губчатого вещества кости.
    • На рентгенограмме выявляется абсцесс в костной ткани.

    Производится трепанация костной полости и дренирование (проточно-промывное с помощью трубок). При большой полости абсцесса используется пластика мышцей на ножке.

    2). Склерозирующий остеомиелит Гарре:

    • При рентгенографии выявляются склеротические изменения в кости с очагами деструкции.
    • Характерно вялое течение.
    • Межмышечная флегмона и свищи не характерны.

    Лечение: консервативное. Оперативное лечение показано лишь при больших очагах некроза.

    3). Альбуминозный остеомиелит Оллье:

    • В очаге скапливается жидкость, богатая альбумином.
    • Общие симптомы слабо выражены.
    • Секвестрация – возникает редко и развивается очень медленно.
    • Обострения обычно связаны с присоединением гнойной инфекции.

    Лечение: оперативное (как при типичном остеомиелите).

    Возможные осложнения остеомиелита:

    Осложнения острого остеомиелита:

    • Сепсис.
    • Распространение межмышечной флегмоны на окружающие ткани.

    Осложнения хронического остеомиелита:

    • Деформация пораженных костей.
    • Анкилоз (неподвижность) суставов.
    • Малигнизация стенок свищей.
    • Патологические переломы, склонные к замедленному сращению.
    • После переломов – часто образуются ложные суставы и дефекты в кости.
    • При длительном течении остеомиелит грозит развитием амилоидоза внутренних органов.

    Источник: http://polechimsa.ru/chirurgiya/osteomielit-klassifikatsiya-i-lechenie

    / Методичка по остеомиелиту

    Остеомиелит — инфекционное заболевание, характеризую­щееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологичсекий процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Воспаление в кости может быть выз­вано любым микробом, вирусом или простейшим организмом. При разнообразных инфекционных заболеваниях, в том числе вызван­ных специфическими микроорганизмами, отмечаются воспали­тельные изменения периоста или костной структуры. Наблюдает­ся воспаление костей при туляремии, сифилисе, лепре, но чаще костная ткань поражается туберкулезом. Как правило, специфи­ческая инфекция, кроме симптомов воспаления кости, имеет рядхарактерных проявлений инфекционного заболевания. В сущнос­ти костно-суставной туберкулез или костные нарушения у боль­ных с инфекционными заболеваниями являются локальными сим­птомами и осложнением болезни. В отличие от этого остеомиелит как болезнь костной ткани имеет четко очерченные этиопатогенетические параметры с характерной клинической картиной. По эти­ологии заболевание характеризуется гематогенным инфицированием костной ткани неспецифическими пиогенными микробами. главным образом патогенными штаммами стафилококка. В резуль­тате сложившегося комплекса факторов (ослабление реактивнос­ти организма, развитие гиперчувствительности к микроорганизмам, нарушения кровоснабжения и микроциркуляции в костном мозге после закрытой травмы) развивается воспаление внутри кости.

    У взрослых больных, также как и у детей, остеомиелитом чаще поражаются трубчатые кости. В фазе внутри костного тече­ния воспаление достигает флегмоны костномозгового канала. За­тем а фазе внекостного воспаления образуются параоссальные гнойники. Воспалительный процесс распространяется со стороны эндоста к периосту.

    1. По этиологическому признаку:

    а) неспецифические остеомиелиты,

    б) специфические остеомиелиты.

    2. По путям инфицирования:

    3. По клиническому течению:

    а) острый — токсическая форма, септико-пиемическая форма, местная форма:

    б) первичный хронический:

    По клиническому течению гематогенный остеомиелит отлича­ется от посттравматического. Изменения в кости при гематоген­ном остеомиелите — это результат первичного заболевания кос­тных структур в организме на фоне сложных иммунореактивных нарушений, что клинически проявляется острым воспалением с гиперергической реакцией. Различают три формы острого гемато­генного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и мест­ную,

    Токсическая форма обозначается как молниеносная, харак­теризуется преобладанием резко выраженной септической инток­сикации, возникающей с первых часов начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения з костях и окружающих мягких тканях не успевают еще развиться

    Септикопиемическая форма, характеризуется появлениемв очень короткий срок от начала заболевания гнойно-деструктив­ных очагов одновременно в нескольких костях. Очень часто опре­деляемая при этом бактериемия обуславливает появление новых остеомиелитических очагов.

    При местной форме по мере развития заболевания проис­ходят следующие местные изменения: гнойный экссудат распрос­траняется по двум направлениям — костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через гаверсов канал на поверхность ко­сти. Происходит воспаление надкостницы, под которой скаплива­ется гной, вызывая ее отслойку. Гнойное воспаление переходит на окружающие ткани, образуются флегмоны, а затем открывают­ся наружные свищи.

    В связьи с гнойным воспалением костного мозга, вовлечени­ем а процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы на­рушается кровоснабжение костной ткани, что приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Выраженность интоксикации у больных находится в зависимости от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, быстроты открытия гнойного свища или своевременно вы­полненной хирургической обработки гнойного очага.

    Острый гематогенный остеомиелит поражает детей и под­ростков. При выявлении анамнеза удается установить предраспо­лагающие факторы — ушибы, переохлаждение, перенесенные впрошлом ангины, наличие гнойных процессов (фурункулы, гной­ные раны или ссадины и т.д.). Во время осмотра таких пациентов устанавливают признаки общей гнойной интоксикации вялость. адинамию, липкий пот. бледность кожи, учащенное дыхание, та­хикардию до 110 в минуту. Отмечается увеличение печени и селе­зенки. появляется рвота, парез кишечника. При осмотре больного обращают внимание на вынужденное положение пораженной ко­нечности. Активные и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе ограничены.

    Для установления очага остеомиелита необходим о осторож­ное поколачивание над костью. Появление резкой болезненности в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гной­ного воспаления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной конечностью кожные покровы становятся напряжен­ными, инфильтрированными, а затем гиперемированными.Пальпаторно определяется инфильтрация мягкихтканей резкая болез­ненность и местная гипертермия.

    Трудность в диагностике возникает до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости — остеоперфорация в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляетсягной или сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует обостесмиелите. При пункции костно-мозгового канала у больных острым ос­теомиелитом обнаруживают повышение внутикостногодавления до 300 мм вод.ст. при норме 50 мм вод.ст.

    Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются черезсуток от начала заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, образование полости в кости и остеопороз. Непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.

    Для ранней диагностики острого остеомиелита можно ис­пользовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация изотопа уже на вторые сутки от начала заболевания.

    Острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от ревматизма, туберкулеза, последствий травмы. Для ревматизма характерно поражение нескольких мелких суставов, выпот в суставе серозный, воспалительный процесс ограничен эпифизарной областью, а при остеомиелит –метафиз.

    Хронический гематогенный остеомиелит.

    Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен сле­дующими причинами: поздно начатое лечение, недостаточное дренирование гнойного очага в кости, использование антибио­тиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры.

    Клиническое течение хронического остеомиелита склады­вается из двух фаз — рецидива и ремиссии. Рецидив заболева­ния наступает в результате активизации патогенной флоры на фоне ослабления защитных сил организма. Смена фаз может повторяться многократно. Хронический остеомиелит характери­зуется триадой основных признаков: рецидивирующим течени­ем, наличием секвестра или остеомиелитической полости, гной-ным свищем. Для этой формы заболевания свойственно пора­жение костной ткани на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей.

    При определении местных изменений необходимо обра­тить внимание на распространенность гиперемии кожных по­кровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюк­туации. Важно уточнить степень функционирования свища, ис­следовать его пуговчатым зондом, а при подозрении на малигнизацию произвести биопсию.

    Важнейшим диагностическим методом при хроническом ос­теомиелите является рентгенологический, который позволяет ус­тановить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, пе­риостита и определить протяженность поражения костной тка­ни. Ценные сведения дает фистулография — направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частно­сти, операционного доступа.

    Травматический остеомиелит независимо от непосредствен­ной причины развивается с самого начала как хроническое вос­паление. Воспаление в кости может локализоваться в различ­ных анатомических отделах, но чаще поражается периост и за­тем компактная костная ткань, а при гематогенном остеомиелите инфекция развивается в костно-мозговых каналах с последующим переходом на компактную кость и надкостницу.

    Редкие формы гематогенного остеомиелитического процесса, которые объединены этим названием, с самого начала протекают атипично и диагностируются в хронической стадии. К этим формам относятся: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, антибиотический остеомиелит, послетифозный фиброзный и опухолевидный остеомиелит.

    Внутрикостный абсцесс Броди — ограниченный некроз губчато­го вещества кости с последующим ее расплавленном и образова­нием полости. Частая локализация гнойника наблюдается в метафизах большеберцовой кости, плеча и бедра. В.Д.Чаклин клинику заболевания абсцессом Броди делит на 4 периода. Первый пери­од — скрытый, больной ощущает ноющие боли в области воспали­тельного очага. Второй период — начинающийся инфильтрат, тре­тий — абсцесс и четвертый период — появление свища. На рентге­новских снимкам можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2,5 см, овальной формы, окруженную зоной склероза и периостальные наложения.Основной метод лечения абсцесса хирургический, Производят трепанацию кости, выскабливают внутреннюю стенку гнойника. При больших полостях применяют мышечную пластику.

    Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро и без выраженных воспалительных явлений. Флегмоны и гнойные свищи образуются крайне редко. Гарре считал, что длительное хроническое течение склерозирующего остеомиелита зависит от слабовирулентной инфекции. Другой особенностью этой формы остеомиелита является выраженный склероз пораженной длинно Д трубчатой кости. Основной вид лечения консервативный с введе­нием антибиотиков.

    Альбуминозный остеомиелит Оллье. Особенностью данной формы остеомиелита является то. что вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белком и муцином жидкость. Считается, что вследствие малой вурилентности микробов и высокого уровня иммунобиологических защитных сип организма не происходит нагноения в остеомиелитическом фоку­се. Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое, цель которого — ликвидация очага хронического гнойного воспаления.

    Антибиотический остеомиелит протекает без выраженного болевого синдрома. Развитие заболевания связывают с длительнымприемом антибиотиков больными до развития остеомиелитического процесса. Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не воз­никают. В костной ткани образуются мелкие остеомиелитические оча­ги, отмечается чередование участков остепороза и склероза. Лече­ние консервативное.

    Послетифозный остеомиелит. Собирательное название особой формы остеомиелитов, которые начинаются после различных инфек­ционных болезней. Заболевание может развиваться после скарла­тины, гриппа, брюшного и сыпного тифа. Для правильного диагноза важны два обстоятельства: развитие остеомиелита сразу после пе­ренесенного инфекционного заболевания и торпидное течение. Ле­чение — обычное для хронического гематогенного остеомиелита.

    Фиброзный остеомиелит — особая форма воспалительного про­цесса костного мозга и самой кости (паностит), которая приводит не к деструкции — секвестрации и образованию полостей, а к замеще­нию костного мозга соединительной тканью с последующей метапла­зией в костную ткань.

    Опухолевидный остеомиелит — редкая форма первично-хронического остеомиелита, симулирующая новообразование кости. Для него характерны опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью и отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологичес­кое исследование и неизмененность рентгенологической картины при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев,

    ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

    Лечение острого гематогенного остеомиелита комплексное, со­четающее хирургические и консервативные методы. Оптимальным хирургическим методом считается хирургическая обработка гнойно­го очага включающая а себя раннее декомпрессивное дренирова­ние кости путем нанесения фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфо­рационные каналы вводят дренажи из силиконовой резины в костно­мозговой канал и осуществляют активную его санацию. Для этого используют вакуумирование или длительное промывание раствора­ми антисептиков, которое продолжают не менее 7 суток. При наличии параоссальной флегмоны необходимы ее вскрытие с рассече­нием надкостницы и трепанация кости. Операция заканчивается дре­нированием операционной раны. Необходима хорошая иммобили­зация пораженной конечности.

    Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными препаратами: линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин, тиенам. Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный пути их введения.

    Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показа­но при наличии секвестров, гнойных свищей, остеом политических полостей в костной ткани, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выражен­ным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата

    Противопоказанием к радикальной операции при хроническом остеомиелите — некрзктомии — являются выраженная почечная недо­статочность на почве амилоидоза.

    Цело операции — ликвидация хронического гнойного очага в кос­ти и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии про­изводят удаление секвестров, ликвидацию остеомиелитических по­лостей с их внутренними стенками, грануляций, иссечение гнойных свищей.

    Следующим этапом радикальной операции является санация и пластика костной ткани. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику с использованием консервирован­ной костной ткани, хондропластику, реже осуществляют кожную пла­стику.

    Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнироаанную антибиотиками, клеевые композиции и биополимерные пломбы. Эти материалы имеют в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

    После выполнения операции хирургической обработки гнойного очага, лечение направлено главным образом на подавление оста­точной микрофлоры в области хирургического вмешательства Эта цепь достигается следующими мероприятиями: антибиотикотерапией. иммунотерапией и проведением физиотерапевтических процедур.

    Источник: http://studfiles.net/preview/462360/